一胎剖宫产，第二胎还能顺产吗？
国际医疗卫生界普遍认为剖宫产率保持在10%-15%之间是最理想的，但我国剖宫产率远超此。二胎政策放开，再生育且有剖宫产史的孕妇，生二胎绝不是简单的“一胎两熟”问题！
面对再次分娩方式的选择，有的家庭选择“一次剖宫产，二次剖宫产”；有些母亲在剖宫产后选择阴道分娩（VBAC）。
就母亲和婴儿的安全而言，剖宫产后阴道分娩（VBAC）可能有子宫破裂的可能性。但是，剖宫产后选择剖宫产并不一定更安全。
今天，让我们一起走进科普，了解张维源教授在第二届东方妇产科学论坛上对中国剖宫产术后阴道分娩（VBAC）的适应症和禁忌症有什么看法！
我是一个疤痕子宫的孕妇，我有两个宝贝。我能顺产吗？
适应症1。孕妇及其家人有尝试阴道分娩的意愿，这是TOLAC的首要必要条件。2.医疗机构具备抢救VBAC并发症的条件和相应的应急预案。3.过去有子宫下段横切口剖宫产史。前次剖宫产顺利，切口未裂开，如期恢复，无晚期产后出血及产后感染。除剖宫产切口外，子宫内无其他手术疤痕。4.胎儿是第一个位置。5.既往无剖宫产指征，无剖宫产新指征。6.两次分娩间隔≥18个月。7.b超检查显示子宫前壁下段肌层连续均匀。8.估计胎儿体重不到4000克。
禁忌症1。医疗单位不具备紧急剖宫产条件的。2.做过两次或两次以上子宫手术。3.既往剖宫产为经典剖宫产，子宫下段纵切口或T形切口或既往剖宫产切口不详。4.本次妊娠有既往剖宫产指征或新的剖宫产指征。5.既往有子宫破裂史；或有子宫腔肌瘤切除术史。6、既往剖宫产子宫切口并发症。7、超声检查胎盘附着的疤痕。8.估计胎儿体重在4000克以上。9.内科和外科并发症或不适于阴道分娩的并发症。
我是疤痕子宫孕妇，生二宝。如何提高这种自然分娩的成功率？
1.有阴道分娩史，包括前次剖宫产前后的阴道分娩史。2、自然分娩。3.入院时宫颈扩张；宫颈管消失75%~90%。4.此次分娩来自前一次大于18个月的剖宫产。5.孕妇的体重指数
在VBAC有一定的风险。了解适应症和禁忌症后，我们将继续深入挖掘，看看医务工作者为此做了哪些准备！
我是产科医生，所以我会在分娩前对疤痕子宫的孕妇进行评估。
1.掌握本次妊娠孕妇情况①掌握本次妊娠是否有妊娠并发症及不适合阴道分娩的并发症；您是否有子宫肌瘤切除术史，并了解手术时间、方法以及手术是否穿透粘膜（建议孕妇复印既往手术记录）。②掌握孕妇病史。包括上次剖宫产前后是否有阴道分娩史；末次剖宫产指征、是否行子宫下段剖宫产、子宫切口缝合情况、术前宫口情况、新生儿体重及预后、切口愈合情况等。（建议复印最后一次怀孕和手术记录）。③产科条件:孕妇骨盆条件、胎儿分娩方式、胎位、胎儿体重等。是否存在头盆不称和生殖器畸形。2.子宫切口愈合的评估①孕晚期b超测量子宫切口厚度不能明确预测子宫切口瘢痕的承受力和子宫破裂的可能性，但超声可以检测子宫下段瘢痕的连续性。②建议妊娠36周后应用超声评估子宫切口的连续性。3.制定孕妇分娩计划①根据上述信息，评估孕妇阴道试产是否有禁忌症、意愿和条件，并记录在案。②36-37周孕妇由高级资产医生确定分娩方式、计划分娩日期、是否引产以及分娩后是否需要重新评估分娩方式。③有条件的医院可建立剖宫产孕妇分娩方式评估表和VBAC标准化知情同意书。
我是一名产科医生，我将监测和管理自然分娩的疤痕子宫孕妇。
①分娩后重新评估胎儿和孕妇的情况。定期签署知情同意书，并与患者及家属沟通相关风险。
②准备血液，留置尿管，开通静脉通路，做好急诊剖宫产术前准备。③密切关注产妇在产程中的主诉，并记录生命体征，每30分钟记录一次生命体征的变化，子宫下段是否有压痛、血尿、胎心；产程和胎头下降是否顺利。④有条件、可持续的胎心监护（多数专家建议持续电子胎心监护，观察胎心变化，判断宫内状态）。⑤宫缩强度不佳时，可先用人工破膜，必要时考虑用缩宫素滴剂加强宫缩（尽量用小剂量，通常不超过20mu/min）。如果催产素的剂量超过20mu/min，会增加子宫破裂的风险）。⑥【div】【/div】产程停滞或胎头下降停滞时，剖宫产指征可适当放宽。——第二产程不宜过长，通常不超过2小时。第二产程胎头长时间压迫子宫下段可增加子宫破裂的风险，因此应适当缩短第二产程，必要时可行阴道分娩，分娩前应排除先兆子宫破裂。-当发现胎心异常、先兆子宫破裂、子宫破裂等体征时，应进行紧急剖宫产手术，尽快娩出胎儿，并请新生儿科医生在术中协助抢救新生儿。
我是一名产科医生，我会对引产后疤痕子宫的孕妇进行监测和管理。
1.引产前的准备工作TOLAC的适应症由资深医生评估母体和胎儿状况、胎儿体重、骨盆状况、胎头下降、宫颈状况、子宫下段等进行判断。（2）引产前，需充分说明母婴情况、引产条件、引产方法、子宫破裂的风险及其对母婴的危害、住院监护及紧急处理措施，并签署知情同意书。③准备血液，留置尿管，开通静脉通路，做好剖宫产准备。2、引产方法的选择①有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量催产素引产。需特别注意缩宫素用量（与前相同）、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。如果引产超过8小时仍未临产，应重新评估阴道分娩的适宜性，并再次向家人说明病情，必要时转剖宫产。②不建议使用前列腺素类药物，如米索前列醇或地诺前列酮，促进宫颈成熟，增加子宫破裂风险。3、引产过程中的注意事项①应由专人监护观察，家属在医院陪同。②密切关注产程及胎头下降情况；尽量缩短第二产程。③持续心电监护，观察产妇的生命体征；至少观察30分钟血压和心率的变化；注意产妇的主诉和一般情况。④建议继续进行电子胎心监护，及时发现胎心异常。⑤常规建立静脉通路。⑥引产前酌情准备1~2 U血液。⑦发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等体征时，应紧急行剖宫产术，尽快娩出胎儿，并为新生儿做好复苏准备。
我是一名产科医生，因此尽早发现和识别子宫破裂的迹象非常重要。
VBAC的主要并发症是先兆子宫破裂和子宫破裂，这是母婴预后不良的主要原因。尽早发现子宫破裂并及时处理是改善母婴结局的关键。因此，尽早发现和识别子宫破裂的迹象非常重要。1.子宫破裂的征兆①胎儿监护异常，尤其是胎儿心动过缓、变异减速或迟发减速。（2）剧烈腹痛，尤其是间歇性宫缩期间持续的腹痛。③瘢痕压痛和反跳痛。④孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克。⑤产程中胎儿先露的位置增加。⑥预先存在的有效收缩突然停止。⑦血尿。8 .分娩前后异常阴道出血。⑨腹部轮廓改变，找不到胎心率在以前的位置。
胎儿监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，发生率为66%~75%，但超过一半的孕妇会有两种以上的症状，其中大部分是胎儿监护异常和腹痛。子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹手术中做出。2.处理可疑先兆子宫破裂/子宫破裂，争取在最短时间内尽快剖宫产终止妊娠。同时，密切监测产妇生命体征和出血情况，维持生命体征稳定，纠正出血相关并发症，必要时给予输血治疗，积极预防感染。3.TOLAC紧急计划应在具备母婴急救措施和剖宫产成熟条件的医院实施。制定TOLAC和VBAC应急预案和绿色通道。在分娩和VBAC期间，有经验的医生应该监控分娩过程。当发现先兆子宫破裂或子宫破裂迹象时，应迅速启动医院急救绿色通道和急救预案。
中华医学会妇产科分会产科组根据近年来国内外的研究经验和美国、加拿大、法国等国家的相关指南，制定了剖宫产术后阴道分娩的专家共识，但由于多方面缺乏有效、高质量的循证医学证据，这一共识将在临床实践中不断完善。
本指南的制定并不热情和鼓舞人心，而是遵循。我希望所有孕妇都能在享受国家二胎政策福利的同时健康安全地生下鲍尔！
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